Admission & Prise en charge

Voici la liste des pièces nécessaires à la constitution de votre dossier administratif:

carte de sécurité sociale en cours de validité et carte de mutuelle ;
coordonnées personnelles, coordonnées des personnes à prévenir et/ou personne de confiance ;
coordonnées de votre médecin traitant ;
moyen de transport ;
demande de prise en charge effectuée par le secrétariat médical ;
pour les ressortissants étrangers, le formulaire E 111 est indispensable pour la demande de prise en charge.

Nous vous remercions de nous informer de toute modification concernant ces données.

Les médecins et les infirmier(e)s créent et gèrent votre dossier médical.

Afin de préparer au mieux votre venue dans nos services, voici des éléments que vous pouvez télécharger. Merci de nous les retourner une fois remplis par fax (05 56 80 76 94) ou par courrier :

CA3D
10 Chemin du Solarium
33170 Gradignan

Téléchargement(s)

Autorisation médicale
Autorisation medicale.pdf - 24.89 ko

Documents à fournir
Documents à fournir.pdf - 32.15 ko

Fiche administrative
Fiche administrative.pdf - 20.68 ko

Accord du patient
Accord du patient pour traitement.pdf - 20.9 ko

Fiche médicale
Fiche médicale.pdf - 20.35 ko